Приложение 5. Заявление о замене удостоверения (получении дубликата удостоверения) для представителя заявителя

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 8 июля 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 26 июня 2017 г. N 574

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку

(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                          полномочия представителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   заменить  удостоверение  (выдать  дубликат  удостоверения)  лица,

                          ненужное зачеркнуть

родившегося в период с  3 сентября  1927 года  по  2  сентября  1945 года

("дети войны"), ________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

    в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту

                             жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

         подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для направления межведомственного запроса  для  предоставления  сведений,

необходимых для замены удостоверения в связи  с  изменением  доверителем/

подопечным   фамилии,  имени,  отчества  (ненужное  зачеркнуть),  сообщаю

следующие данные ________________________________________________________

                 (указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене

_________________________________________________________________________

   фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении)

                                брака;

наименование ___________________________________________________________.

 территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего

                             свидетельство)

Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения _________

_________________________________________________________________________

               (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 201_г.    Подпись заявителя ___________________________

(дата подачи заявления)

"__" ____________ 201_г.    Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)     "Центр социальных выплат"

                            (многофункционального центра) ______________