Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Вологодской области от 19 сентября 2005 г. N 1003 "Об удостоверении многодетной семьи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Порядок выдачи удостоверения многодетной семьи
- Приложение 3. Акт проверки факта совместного проживания с заявителем не менее троих детей
Приложение 3. Акт проверки факта совместного проживания с заявителем не менее троих детей
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Вологодской области от 12 декабря 2016 г. N 1113 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к Порядку
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
23 сентября 2013 г., 8 февраля,
12 декабря 2016 г.)
Форма
Утверждаю:
__________________________
(подпись руководителя)
________________
(дата)
АКТ
проверки факта совместного проживания
с заявителем не менее троих детей
от ____________
(дата)
1. Сведения о заявителе и составе семьи:
Фамилия, имя, отчество заявителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________
_________________________________________________________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состав семьи, подтверждающий статус многодетной семьи:
|
Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя |
Родственные отношения |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Перечень обстоятельств, подтверждающих совместное проживание с
заявителем не менее троих детей (наличие документов, спальных мест, мест
для выполнения домашних заданий, личных вещей (одежды, обуви, игрушек)
для каждого ребенка) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Заключение: факт совместного проживания с заявителем не менее троих
детей
/-\
\-/ подтвержден
/-\
\-/ не подтвержден
Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт
_________________________________________________________________________
Ознакомлен ____________________________/Фамилия, имя, отчество заявителя/
подпись