Приложение 1 к Порядку. Заявление

Приложение 1
к Порядку установления и выплаты
негосударственной пенсии

                                                    Председателю комитета

                                                    социальной защиты

                                                    населения города

                                Заявление

Я, гр.___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

                            (улица, дом, квартира)

телефон:_________________________________________________________________

                             (домашний, рабочий)

Дата рождения:___________________________________________________________

Данные паспорта:

     серия_________________________ номер________________________________

     дата выдачи_________________________________________________________

     кем выдан__________________________________________________________,

прошу назначить негосударственную пенсию в соответствии  с  Положением  о

негосударственном пенсионном обеспечении работников организаций бюджетной

сферы  города   Череповца,   утвержденным   постановлением   Череповецкой

городской Думы от 02.12.2003 N 159.

     Денежные      средства      прошу      перечислять      на      счет

N_____________________________________ в филиале_________________________

_________________________________________________________________________

      Доплат к пенсии, указанных в пункте 3.5 Положения, не имею.

"____"_______________200__г.                  ________________________

  (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

"____"_______________200__г.                  ___________________________

  (дата подачи заявления)                     (подпись должностного лица,

                                                 принявшего заявление)