Приложение N 4. Заявление о выдаче лицензии на право осуществления дорожной деятельности

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Вологодской области
от 7 сентября 1994 г. N 521

   Форма утверждена           ___________________________________

   Министерством транспорта      наименование органа Российской

   Российской Федерации       ___________________________________

                                 транспортной инспекции

                            Заявление

                    о выдаче лицензии на право

               осуществления дорожной деятельности

     Заявитель: _________________________________________________

                полное наименование предприятия ( организации,

        _________________________________________________________

        учреждения), для предпринимателя - фамилия, имя, отчество

        Форма собственности _____________________________________

                            государственная,       муниципальная,

        _________________________________________________________

        общественных организаций, смешанная (в т.ч. с иностранным

        _________________________________________________________

        участием), частная

        _________________________________________________________

        для предпринимателя фамилия, имя, отчество

        Юридический  (почтовый) адрес ___________________________

        телефон _____________ телетайп ____________ телекс ______

        Банковские реквизиты:  расчетный счет N _________ МФО ___

        в________________________________________________________

                       наименование, адрес банка

            Прошу выдать (перерегистрировать) лицензию на право

        осуществления

        _________________________________________________________

        указать вид и территорию деятельности, особо сложные виды

        работ на ________________________________________________

                    (указать классификацию дорог)

        автомобильных дорогах

        (_______________________________________________________)

         при   перерегистрации   указать серию, номер  лицензии и

         причину  перерегистрации

         на срок ________________________________________________

                 указать заявленный срок действия лицензии

         Перечень документов, прилагаемых к заявлению

        1.__________________________________________|____________

        2.__________________________________________|____________

        3.__________________________________________|____________

        4.__________________________________________|____________

        5.__________________________________________|____________

        ____________________________________________|____________

        ____________________________________________|____________

          Ответственный (уполномоченный) для руководства

         лицензируемой деятельностью предприятия ________________

          _______________________________________________________

             должность, фамилия, имя, отчество

          с условиями использования  лицензии  заявитель

          согласен  и обязуется выполнять.

    Руководитель

    (предприниматель)   _________________    ________   _________

                         фамилия, инициалы    подпись      дата

    Заполняется органом, принявшим заявление к рассмотрению

 /--------------------------------------------------------------\

 |Заявление принято к рассмотрению: входящий N _____ дата _____ |

 |________________________         ____________________________ |

 |   ф.и.о.                           подпись должностного лица |

 \--------------------------------------------------------------/

 /--------------------------------------------------------------\

 | Лицензия                                                     |

 | Серия ________ N ________ Вид и территория деятельности  ___ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | Лицензия оплачена __________________________________________ |

 |                    N квитанции (платежного поручения)        |

 | ________________________         ___________________________ |

 |    ф.и.о.                          подпись должностного лица |

 |                                                              |

 | Лицензию получил ___________________________________________ |

 |                  должность, Ф.И.О., подпись владельца        |

 | ________________________________          __________________ |

 | представителя, владельца) лицензии                      дата |

 \--------------------------------------------------------------/

 /--------------------------------------------------------------\

 | Дата отказа в выдаче лицензии: _______________               |

 | Причина отказа: ____________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 |                                                              |

 | Уведомление заявителя об отказе в выдаче лицензии:           |

 | дата _________________ N_______________                      |

 | ____________________________    _______________________      |

 |    ф.и.о.                       подпись должностного лица    |

 \--------------------------------------------------------------/

 /--------------------------------------------------------------\

 |Представленные документы заявителя переданы на рассмотрение   |

 |независимой экспертизы ____________________                   |

 |                                                              |

 |Заключение независимой экспертной комиссии от _____________   |

 |                                                дата          |

 |                                                              |

 |_____________________________________________________________ |

 |            краткое изложение выводов комиссии                |

 |_____________________________________________________________ |

 |_____________________________________________________________ |

 |_____________________________________________________________ |

 |_____________________________________________________________ |

 |                                                              |

 |______________________________    ___________________________ |

 |   ф.и.о.                         подпись должностного лица   |

 \--------------------------------------------------------------/