Приложение 4. Справка о среднедушевом доходе ниже прожиточного минимума

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 15 февраля 2016 г. N 139 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку
(с изменениями от 15 февраля 2016 г.)

                                                                    Форма

Угловой штамп

                                 Справка

     Дана _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

в том, что на "____" ________ 20___ г. среднедушевой доход его (ее) семьи

           (дата обращения за справкой)

составляет ___________ рублей,  что  ниже  прожиточного  минимума  семьи,

рассчитанного в  порядке,  установленном  статьей  2  закона  области  от

1 марта  2005  года N 1236-ОЗ  "О  государственной  социальной  помощи  в

Вологодской   области",  с  учетом  величины  прожиточных  минимумов  для

соответствующих социально-демографических групп  населения,  утвержденных

постановлением Правительства области от _______________________ N ______.

     Основание: справки о доходах и составе семьи.

     "____" ____________ года

      (дата выдачи справки)

     Руководитель КУ ВО

     "Центр социальных выплат"         ___________ ______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

     М.П.