Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к закону области
"О выборах депутатов
представительного органа
местного самоуправления"

                              Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

            наименование представительного органа местного самоуправления

            "______"___________________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

 кандидатом в депутаты __________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

 по _____________________________ избирательному округу N _______________

   (одномандатному или многомандатному)

 ________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)

 родившегося ____________________________________________________________

                           (число, месяц, год рождения)

 работающего ____________________________________________________________

             (должность,  основное  место  работы или  службы  (в  случае

             отсутствия  основного места работы или службы - род занятий;

             если   кандидат   является   депутатом и  осуществляет  свои

             полномочия на  непостоянной   основе, - сведения   об   этом

             с указанием наименования соответствующего  представительного

             органа)

 проживающего в _________________________________________________________

                (с указанием наименования субъекта Российской  Федерации,

                района, города, иного населенного пункта,  где  находится

                место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, его заменяющем	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:

 ________________________________________________________________________

     (заполняется собственноручно - фамилия, имя, отчество, серия,  номер

     и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

     с указанием наименования или кода выдавшего его  органа, адрес места

     жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и

     дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

 ________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  собственно