Приложение 1. Заявление о принятии на учет нуждающихся в предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 26 декабря 2016 г. N 1215 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
(с изменениями от 25 ноября 2008 г.,
19 августа 2013 г., 26 декабря 2016 г.)

                                                                    Форма

                             ____________________________________________

                             (наименование органа, ведущего учет граждан,

                                 нуждающихся в предоставлении субсидии)

                             от гражданина(ки) __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                             ___________________________________________,

                                               (должность)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о принятии на учет нуждающихся

                     в предоставлении субсидии

     Прошу принять меня, ________________________________________________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный " ___ "_______ 20___ г.,

на     учет    граждан,     нуждающихся   в   предоставлении    субсидии.

     1. Состав семьи:

     супруга (супруг) ___________________________________________________

                                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный " ___ "_______ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ______ N _______, выданный " __ " _____ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ______ N _______, выданный " __ " _____ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ______ N _______, выданный " __ " _____ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

     ____________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _____________, выданный "___" __________ 20__ г.;

_________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _____________,  выданный "___" __________ 20__ г.

     2. Сведения  о  месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи

заявления:

     адрес: ____________________________________________________________,

     краткая характеристика занимаемого помещения: ______________________

                                            (отдельная квартира, комната,

_________________________________________________________________________

                            размер общей площади)

     условия проживания: _______________________________________________.

                               (по договору найма, поднайма и пр.)

     3. Сведения  о  наличии  на  территории  Российской  Федерации жилых

помещений  на  праве  собственности  гражданина  и (или) членов семьи или

предоставленных им по договору найма ____________________________________

                              (кто имеет, краткая характеристика и адрес)

________________________________________________________________________.

     Настоящим даю свое согласие ________________________________________

                                   (наименование органа, ведущего учет

________________________________________________________________________,

               нуждающихся в предоставлении субсидии)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  указанных  в  заявлении персональных данных, включая сбор,

запись,   систематизацию,   накопление,   автоматизированную   обработку,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу по запросу,  обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение

персональных  данных,  для  предоставления  субсидии на строительство или

приобретение  жилья  работником  органов  государственной  власти области

и государственных учреждений области.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва мною путем направления в Департамент строительства области области

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаем.

     Согласны с тем, что достоверность представленных сведений может быть

проверена.

"___" __________ 20____ г.

 ___  __________   ____              Подписи заявителя и совершеннолетних

                                     членов  семьи, указанных в заявлении

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________