Приложение 1 к Порядку. Заявление

Приложение 1
к Порядку установления и выплаты
негосударственной пенсии, утвержденному
постановлением мэрии г. Череповца
от 1 февраля 2005 г. N 326

                                                   Руководителю аппарата

                                                                   мэрии

                                заявление.

Я, гр. __________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

телефон: ________________________________________________________________

                            (домашний, рабочий)

Дата рождения: __________________________________________________________

Данные паспорта:

     серия ______________________________ номер _________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

прошу назначить негосударственную пенсию в соответствии  с  Положением  о

негосударственном пенсионном обеспечении работников организаций бюджетной

сферы  города   Череповца,   утвержденным   постановлением   Череповецкой

городской Думы от 02.12.2003 N 159.

     Денежные средства прошу перечислять на счет N ______________________

______________________ в филиале ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доплат к пенсии, указанных в пункте 3.5 Положения, не имею.

"___" _______________ 200_ г.                __________________

(дата подачи заявления)                      (подпись завителя)

"___" _______________ 200_ г.                ___________________________

(дата принятия заявления)                    (подпись должностного лица,

                                                принявшего заявление)