Приложение 2. Примерная форма заявления жителя Вологодской области при обращении в уполномоченный орган муниципального образования о назначении субсидий на оплату и коммунальных услуг

Приложение 2
(утв. постановлением Правительства
Вологодской области
от 17 января 2005 г. N 40)

                         Примерная форма заявления

      жителя Вологодской области при обращении в уполномоченный орган

      муниципального образования ______________ о назначении субсидий

                на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                                       /----------------------------------------\

                                       |   |Гражданин, обращающийся впервые     |

                                       |---+------------------------------------|

                                       |   |Гражданин, проходящий переаттестацию|

                                       \----------------------------------------/

                                       Руководителю уполномоченного органа

                                       муниципального образования

                                       ___________________________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

                  (область, город, улица, дом, квартира)

телефон домашний_____________________, служебный_________________________

паспорт_________________________________________________________________.

(либо другой документ, удостоверяющей личность, серия, номер, кем и когда

                                                                   выдан)

     Прошу предоставить  мне  (моей  семье)  субсидию  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Вместе  со  мной  по  указанному  адресу   постоянно   проживают   и

зарегистрированы в соответствии со статьей 6 Закона Российской  Федерации

"О праве граждан Российской  Федерации  на  свободу  передвижения,  выбор

места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации"  следующие

лица:

N п/п	Ф.И.О. всех членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Гражданство	Степень родства

     Раздельно проживают члены моей семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Гражданство	Степень родства

     * - указываются раздельно проживающие  состоящие  в  браке  родители

(усыновители), одинокий родитель (усыновитель)  и  их  несовершеннолетние

дети, а также супруги

     Жилым помещением я и члены моей семьи владею (ем) и пользуюсь (емся)

на основании_____________________________________________________________

                     (указать наименование, N, дату документа)

     Доход семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу

подачи заявления (указываются все источники и суммы  доходов,  получаемых

каждым членом семьи в соответствии с Перечнем видов доходов,  учитываемых

при расчете среднедушевого дохода семьи  и  дохода  одиноко  проживающего

гражданина   для   оказания   им   государственной   социальной   помощи,

утвержденным постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  20

августа 2003 года N 512):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Сумма дохода (руб.коп.)

     С Перечнем видов доходов,  учитываемых  при  расчете  среднедушевого

дохода  семьи  и  одиноко  проживающего  гражданина   для   оказания   им

государственной   социальной    помощи,    утвержденным    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  20  августа  2003  года  N  512

ознакомлен (а).

     Других доходов, кроме подтвержденных  прилагаемыми  документами,  не

имею (семья не имеет).

     Я и члены моей семьи даю  (ем)  разрешение  налоговым  и  таможенным

органам на предоставление сведений о моих доходах, принадлежащем на праве

собственности имуществе в уполномоченный орган __________________________

________________________________________________________________________,

             (полное наименование уполномоченного органа)

осуществляющий предоставление  субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

     Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

имею, не имею, заключено соглашение о погашении задолженности

-------------------------------------------------------------------------

                     (ненужное зачеркнуть)

     Ознакомлен (а)  с  тем,  что  представление  заведомо  недостоверной

информации, имеющей существенное значение для предоставления субсидии или

определения (изменения) ее размера, может быть  поводом  для  прекращения

выплаты субсидий.

     В случае возникновения изменений  (изменение  состава  семьи,  места

постоянного жительства, временное выбытие членов семьи, изменение доходов

членов семьи) обязуюсь сообщить о них в течение 15 дней после наступления

указанных событий.

     Прилагаю документы на ________ листах.

Подпись заявителя        _________________________ дата _________________

Подписи совершеннолетних

членов семьи:            _________________________ дата _________________

                         _________________________ дата _________________

                         _________________________ дата _________________

Документы приняты

Подпись лица, принявшего

документы                _________________________ дата _________________

                               (подпись лица, принявшего документы)