Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных/цветных металлов

Приложение 3
(утв. постановлением Правительства
Вологодской области
от 17 июля 2006 г. N 664)

Форма

                                    Руководителю органа,

                                    осуществляющего лицензирование

                                    заготовки, переработки и реализации

                                    лома черных/цветных металлов

                               ЗАЯВЛЕНИЕ *

                         о переоформлении лицензии

                   на заготовку, переработку и реализацию

                        лома черных/цветных металлов

Заявитель _______________________________________________________________

       (для юридических лиц - полное наименование и (если имеется)

       сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

          и организационно-правовая форма юридического лица, для

     индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и отчество, место

         жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

место нахождения ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес заявителя, телефон, факс)

ИНН ____________________ ОГРН ___________________________________________

                          (основной государственный регистрационный номер

записи в единый государственный реестр  юридических  лиц  (индивидуальных

предпринимателей), данные документа,

________________________________________________________________________,

подтверждающего факт  внесения  сведений  о  юридическом  лице  в  единый

государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего

факт  внесения  сведений  об  индивидуальном  предпринимателе  в   единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

в лице _________________________________________________________________,

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

в связи с изменением ____________________________________________________

                     (указать изменения: реорганизация, преобразование,

                     изменения наименования или места нахождения

                     юридического лица либо изменения имени или места

_________________________________________________________________________

жительства  индивидуального  предпринимателя,  изменение   адресов   мест

осуществления  деятельности,  данные  документа,   подтверждающего   факт

внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ, ЕГРИП)

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                                      (номер лицензии, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

                      (наименование вида деятельности)

Объект(ы): _____________________________________________________________.

                         (адреса мест осуществления деятельности)

Итого материалов на _____ листах согласно описи, прилагаемой к заявлению.

Материалы сданы "___"__________ 200_ г.     _____________________________

                                             (подпись заявителя, печать)

Материалы приняты "___"_________ 200_ г.    _____________________________

                                          (подпись лица, принявшего заявление)

Регистрационный номер N ________  телефон для справок ___________________

* Заявление представляется в  2-х  экземплярах,  один  из  которых  после

регистрации возвращается заявителю.