Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных/цветных металлов для юридических лиц

Приложение 1
(утв. постановлением Правительства
Вологодской области
от 17 июля 2006 г. N 664)

Форма

     ШТАМП

     организации                    Руководителю органа,

                                    осуществляющего лицензирование

                                    заготовки, переработки и реализации

                                    лома черных/цветных металлов

                               ЗАЯВЛЕНИЕ *

                  о предоставлении лицензии на заготовку,

                переработку и реализацию лома черных/цветных

                        металлов для юридических лиц

Заявитель ______________________________________________________________,

        (полное наименование (в случае, если имеется), сокращенное

            наименование, в том числе фирменное наименование и

             организационно-правовая форма юридического лица)

место нахождения ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес заявителя, телефон, факс)

ИНН ____________ ОГРН ___________________________________________________

                 (государственный регистрационный номер записи о создании

                                                              юрид. лица)

________________________________________________________________________,

 (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

          лице в единый государственный реестр юридических лиц)

в лице __________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

просит выдать лицензию _________________________________________________.

                               (наименование вида деятельности)

Объект(ы): ______________________________________________________________

                 (адреса мест осуществления деятельности)

________________________________________________________________________.

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,   а   также   положениями,

регулирующими данный вид деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

                                                      _________________

                                                          (подпись)

Итого  материалов  на  _______  листах  согласно  описи,  прилагаемой   к

заявлению.

Материалы сданы "___"__________ 200_ г.     _____________________________

                                             (подпись заявителя, печать)

Материалы приняты "___"_________ 200_ г.    _____________________________

                                          (подпись лица, принявшего заявление)

Регистрационный номер N ________  телефон для справок ___________________

* Заявление представляется в  2-х  экземплярах,  один  из  которых  после

регистрации возвращается заявителю.