Приложение 2 к Порядку. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты и ежемесячной доплаты к пенсии

                                                                    Форма

                                           Начальнику отдела (управления)

                                           по социальным вопросам

                                           ______________________________

                                                   (город, район)

           Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Телефоны: раб. __________________  дом. ____________________

                           Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (доплату к пенсии)

Категория получателя		1. Ветеран труда, ветеран военной службы
		2. Труженик тыла
		3. Реабилитированный
		4. Пострадавший от политических репрессий
		5. Участник вооруженных конфликтов
		6. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		7. Отдельные категории пенсионеров (имеющим страховой стаж, на 15 лет превышающий требуемый)

                        (нужное подчеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ____________________________________________________

2) кредитную организацию N ______________________________________________

   счет N _______________________________________________________________

Обязательство Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление (прекращение) ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, назначение ежемесячной денежной выплаты в других ведомствах, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда, прекращение выплаты пенсии). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"____"_______________ 200__ г.                 __________________________

                                                    подпись заявителя

"____"_______________ 200__ г.                 __________________________

                                                   подпись специалиста

дата регистрации заявления