Приложение к Порядку. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Приложение к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии по случаю потери
кормильца детям, родители которых
погибли при исполнении обязанностей
военной или иной службы
(служебных обязанностей)
(в редакции постановления
Правительства Вологодской области
от 27 декабря 2006 г. N 1408)

Форма

                                              Руководителю

                                              ____________________________

                                              (уполномоченный орган в сфере

                                               социальной защиты населения)

                                Заявление

   о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

     Гр. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  Телефоны: раб._______, дом.____________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить  ежемесячную  доплату  к  пенсии  по  случаю  потери

кормильца

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

     счет N _____________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (прекращение выплаты пенсии по случаю потери кормильца, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда ребенка или его законного представителя, смерть законного представителя ребенка, лишение родительских прав получателя доплаты к пенсии, перемена места жительства)

     "____" _____________ 200__г.               ____________________

                                                 подпись заявителя

     "____" _____________ 200__г.               ____________________

      дата регистрации заявления                подпись специалиста