Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 18 января 2016 г. N 23 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к порядку

(с изменениями от 16 ноября 2015 г.,
18 января 2016 г.)

                                                                  Образец

                                В казенное учреждение Вологодской области

                                                "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                    _____________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему по адресу: _________________________________________________

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

                    (указываются на основании записи

               в паспорте или в документе, подтверждающем

                     регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                          по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение  вредав соответствии со

статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном   обеспечении  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  радиационных  катастроф,  аварий,  ядерных испытаний, а также

членов их семей".

     Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                         или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых   для   предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации  в

возмещение вреда, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти

"__" ____________ 20__ г.        ___________________________________

                                  (подпись представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г.       N __________________________________

     (дата и номер                      (подпись специалиста)

  регистрации заявления)

     В  автоматизированной информационной системе, содержащей базы данных

получателей мер социальной поддержки, получателем аналогичной компенсации

по федеральному законодательству не значится

___________________ / ______________________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи специалиста,

                          осуществившего сверку данных)