Приложение к Порядку. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда

                                           Начальнику ______________________

                                            (органа местного самоуправления)

                                           _________________________________

                                                                       Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_____________________________ Телефоны: раб. __________ дом. ____________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную  компенсацию  в  возмещение

вреда в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года  N

491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей".

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи ________________________________________

     2) кредитную организацию ____________________________________

                                           (наименование)

     счет N _____________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить в  орган  местного  самоуправления  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  компенсации     (выезд на

постоянное место жительства за пределы Вологодской области, вступление  в

повторный брак, назначение компенсации по федеральному  законодательству,

истечение срока инвалидности).

"____" __________ 200 г.                        _______________________

                                                   подпись заявителя

"____" __________ 200 г. N ________ регистрации _______________________

                                                   подпись специалиста

     По электронной базе данных получателем  аналогичной  компенсации  по

федеральному   законодательству   не   значится   или   не   является   с

______________________

Подпись _________________ /__________________________________/

                           (расшифровка подписи специалиста,

                            осуществившего сверку данных)