Приложение 2 к Порядку. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение 2
к Порядку назначения и выплаты
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
(в редакции постановления
Правительства Вологодской области
от 29 января 2007 г. N 100)

                                                                   Форма

                                 Начальнику ___________________________

                                          (уполномоченный орган в сфере

                                           социальной защиты населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении ежегодной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________ дом. __________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне  ежегодную  денежную  выплату  в    связи с

присвоением звания "Почетный донор  России".  Выплату  прошу  производить

через:

     1) Предприятие связи

     2) кредитную организацию N ________ счет N _________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление ежегодной денежной выплаты. Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___" ____________ 200_ г.         ____________________

                                    подпись заявителя

"___" ____________ 200_ г. N ___   ____________________

дата и номер регистрации заявления  подпись специалиста