Приложение 1 к Правилам. Распоряжение

Приложение 1
к Правилам назначения и выплаты инвалидам,
получившим транспортные средства через органы
социальной защиты населения, компенсации страховой
премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

                             Распоряжение

                    от ____________________ N _______

     ____________________________________________________________________

                      органа местного самоуправления области

     на выплату компенсации страховой премии  по  договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

        Отчество ________________________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

        _________________________________________________________________

     4. Причина и группа инвалидности____________________________________

     5.  Инвалидность  установлена  (бессрочно  или  на  срок  очередного

переосвидетельствования) ________________________________________________

     6. Дата получения транспортного средства (ТС) ______________________

     7. Условия получения ТС ____________________________________________

     8. Марка, модель ТС ________________________________________________

     9. Срок страхования ________________________________________________

     10. Период использования ТС в течение срока страхования

        _________________________________________________________________

     11. Уплаченная сумма страховой премии

        _________________________________________________________________

     12. Сумма компенсации страховой премии

        _________________________________________________________________

     13. Примечание: компенсацию выплачивать

         по лицевому счету N ____________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

Руководитель ______________________________________       Ф.И.О.

  М.П.       органа местного самоуправления области