Приложение 2 к Правилам. Заявление

Приложение 2
к Правилам назначения и выплаты инвалидам,
получившим транспортные средства через органы
социальной защиты населения, компенсации страховой
премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

                                        В____________________________________

                                        орган местного самоуправления области

                                        _____________________________________

                                        от___________________________________

                                            фамилия, имя, отчество заявителя

                                        ____________________________________,

                                        проживающего(ей)_____________________

                                        _____________________________________

                                        _____________________________________

                                Заявление.

     Прошу  назначить  денежную  компенсацию  от   уплаченной   страховой

премии __________________ руб. по договору обязательного страхования

_________________________________________________________________________

                    номер, дата выдачи страхового полиса

_________________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество собственника ТС

_________________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида

     в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25  апреля  2002

года N 40-ФЗ "Об  обязательном  страховании  гражданской  ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство

_________________________________________________________________________

                              указать вид транспорта

получено _______________________________________________________________.

         указать условия получения: бесплатно, на льготных условиях

     Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ____________________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

счет N __________________________________________________________________

     Приложение: 1) копия  страхового  полиса  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельца транспортного средства;

     2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

     3)  копия  паспорта  транспортного  средства,  выписанного  на   имя

инвалида;

     4) копия свидетельства о регистрации транспортного средства в  ГИБДД

с  указанием,  что  отчуждение  возможно  только  с  разрешения   органов

социальной защиты населения  (при  отсутствии  в  паспорте  транспортного

средства записи об отчуждении);

     5)  копия  доверенности,  заверенной  в  нотариальном  порядке,  при

вождении спецтранспорта по доверенности с разрешения  органов  социальной

защиты населения.

Дата ___________________                    Подпись_____________________