Приложение 2 к Порядку. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение 2
к Порядку назначения и выплаты
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

                                                                 Форма

                                   Начальнику ___________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                                Заявление

                 о назначении ежегодной денежной выплаты

Гр._____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                        Телефоны: раб.______ дом_____________

                       Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне  ежегодную  денежную  выплату  в    связи с

присвоением звания "Почетный донор  России".  Выплату  прошу  производить

через:

     1) предприятие связи ____________

     2) кредитную организацию N ________ счет N ___________________

Обязательство Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление ежегодной денежной выплаты. Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___" _________ 200__ г.           ___________________

                                   подпись заявителя

"___" _________ 200__ г.           ___________________

                                   подпись специалиста