Приложение 3 к Правилам. Заявление о назначении ежегодной денежной компенсации гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов на приобретение твердого топлива и сжиженного газа

Приложение 3 к Правилам
расходования и учета средств,
выделяемых из областного бюджета
на реализацию мер социальной
поддержки по оплате жилищно-коммунальных
услуг, оказываемых гражданам,
пострадавшим от воздействия радиации,
отдельным категориям граждан из числа
ветеранов и инвалидов
(с изменениями от 17 июля 2006 г.)

Форма

                                    В____________________________________

                                    _____________________________________

                                    наименование уполномоченного органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежегодной денежной компенсации гражданам, пострадавшим

 от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов

      и инвалидов на приобретение твердого топлива и сжиженного газа

     Гр._________________________________________________________________

     Адрес:______________________________________________________________

     Телефоны: раб. ______________________дом. __________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию:

     - на приобретение твердого топлива;

     - на приобретение сжиженного газа.

               (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь получателем ежемесячной  денежной  выплаты  по  Федеральному

закону __________________________________________________________________

                          (указать категорию льготника)

     Сообщаю, что:

     - проживаю в доме, не имеющем центрального отопления;

     - не пользуюсь ежемесячной льготой  по  оплате  газа  в  размере  50

процентов.

     (ненужное зачеркнуть) Выплату причитающейся  мне  компенсации  прошу

производить через________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       номер отделения связи (номер счета в кредитной организации)

     "_____"______________ 200__г.   __________________________________

                                             подпись заявителя

     "_____"______________ 200__г.   __________________________________

      дата регистрации заявления             подпись специалиста