Приложение 4 к Порядку. Сведения о вручении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства"

Приложение 4
к Порядку реализации закона
области "Об учреждении
государственной награды
Вологодской области -
медали "Медаль материнства"

Форма

                                 Сведения

         о вручении государственной награды Вологодской области -

                       медали "Медаль материнства"

               ___________________________________________

                  (муниципальный район, городской округ)

     1.   Дата   вручения   медали   _____________   в   соответствии   с

постановлением Правительства области от _________________ N _____.

     2. Количество награжденных, которым вручены медали __________________

     3. Количество награжденных, которым не вручены медали ______________,

причины невручения _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

     4. Приложение:

     1) учетные карточки _______________ штук

     2) протокол вручения медали на _____ листах

     3) протокол передачи медали на _____ листах

     4) список женщин, которым не вручена медаль на _____ листах

     Должность _________________________________________

     ___________________________________________________

                   (подпись с расшифровкой)

"___" _____________________ года

М.П.