Приложение 2. Заявление доверителя о награждении медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 11 декабря 2017 г. N 1086

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 25 марта 2013 г.,
29 февраля 2016 г., 11 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"

Прошу представить _______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество доверителя,

_________________________________________________________________________

родившуюся ______________________________________________________________

                           (день, месяц и год рождения)

проживающую по адресу: __________________________________________________

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются па основании

_________________________________________________________________________

    записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                     регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

в соответствии с законом области от  6 декабря   2006 года N 1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды  Вологодской области - медали  "Медаль

материнства" к награждению   медалью   "Медаль материнства"   степени  за

рождение и воспитание детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Для направления межведомственных запросов   о  предоставлении   сведений,

необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",

сообщаю следующие данные:

Пер