Приложение 3. Анкета многодетной матери, представляемой к награждению государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 29 февраля 2016 г. N 177 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку(с изменениями от 20 октября 2014 г.,
29 февраля 2016 г.)

                                                                    Форма

Муниципальный район, городской округ _________________________

                                 АНКЕТА

            многодетной матери, представляемой к награждению

             государственной наградой Вологодской области -

                медалью "Медаль материнства" ___ степени

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя, отчество ___________________________________________________

     3. Год и место рождения ____________________________________________

     4. Образование _____________________________________________________

     5. Место работы (должность) ________________________________________

     6. Сведения о детях матери:

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Где находится в настоящее время

     7. Год и месяц рождения последнего ребенка _________________________

     8. Адрес места жительства матери: __________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Паспорт: серия, номер, когда и кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

     Представленные  документы  проверены  и  являются  достаточными  для

представления   многодетной   матери   к   награждению   медалью  "Медаль

материнства" ___ степени.

     10. Номер   счета  и  отделения  кредитной  организации  или  индекс

отделения связи _________________________________________________________

Руководитель

КУ ВО "Центр социальных выплат" ______________________

                                      (подпись)

М.П.

"____" _______________ ____ года

(дата заполнения анкеты)