Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 23 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 11 декабря 2017 г. N 1086
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
20 октября 2014 г., 29 февраля 2016 г.,
11 декабря 2017 г.)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
проживающая по адресу: __________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
(указываются на основании
_________________________________________________________________________
записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________
(указываются на
_________________________________________________________________________
основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)
телефоны: раб. __________________________, _________________________ дом.
документ, удостоверяющий личность:
наименование |
|
||
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
в соответствии с законом области от 6 декабря 2006 года N 1528-ОЗ "Об
учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль
материнства" прошу представить меня к награждению медалью "Медаль
материнства" _________ степени за рождение и воспитание детей:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
День, месяц и год рождения |
Место жительства ребенка в настоящее время |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",
сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка |
|
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения |
|
Место регистрации рождения |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): |
|
Ф.И.О. усыновленного ребенка |
|
Дата усыновления |
|
Место усыновления |
|
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении |
(подпись заявителя) |
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Предыдущие персональные данные: |
|
Ф.И.О. |
|
Место изменения (перемены) |
|
Дата изменения (перемены) |
|
Документ, подтверждающий (изменения) перемену |
|
Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали "Медаль
материнства": __________________________________________________________.
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)
"__" ____________ 20__ г. ________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" ____________ 20__ г. N ________ ________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.