Приложение 2 к Положению. Заявление на получение безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья за счет средств областного бюджета

Приложение 2
к Положению о предоставлении безвозмездных субсидий
на строительство или приобретение жилья работникам
органов государственной власти области и государственных
учреждений областного подчинения, нуждающимся в жилых
помещениях

                                                                    Форма

                                  Начальнику Департамента

                                  строительства, энергетики и ЖКХ области

                                  _______________________________________

      Заявление на получение безвозмездной субсидии на строительство

        или приобретение жилья за счет средств областного бюджета

Фамилия, имя, отчество заявителя_________________________________________

Адрес______________________________________, тел.________________________

Место работы_____________________________________________________________

Состою на учете нуждающихся в жилых помещениях ______________ лет

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Паспортные данные

Я и члены моей семьи имеют следующие жилые помещения:

1. ___________________________________       _____________________

                (адрес)                         (общая площадь)

   _______________________________________________________________

   (форма собственности: частная, государственная, муниципальная)

_________________________________________________________________________

(целевое использование: специальное, специализированное,  индивидуальное,

коммерческое)

-------------------------------------------------------------------------

2. ___________________________________       _____________________

                (адрес)                         (общая площадь)

   _______________________________________________________________

   (форма собственности: частная, государственная, муниципальная)

_________________________________________________________________________

(целевое использование: специальное, специализированное,  индивидуальное,

коммерческое)

-------------------------------------------------------------------------

Кроме того, в квартире проживают:

-------------------------------------------------------------------------

Доход семьи, претендующей на субсидию:

Фамилия, имя, отчество	Наименование источника дохода	Сумма доходов за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход

Совокупный доход семьи - всего _____________________________________

На одного члена семьи ______________________________________________

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен  на  исключение

меня из очереди нуждающихся в жилых помещениях после приобретения  жилого

помещения с использованием средств субсидии.

                                        Подпись заявителя _______________

                                        подписи совершеннолетних

                                        членов семьи      _______________

                                                          _______________

                                                          _______________

                                         Дата ____________________