Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Приложение 1
к закону области
"О местном референдуме
в Вологодской области"

                   Подписной лист местного референдума

                _________________________________________

                (наименование муниципального образования)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем инициативу проведения местного

референдума _______________ по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

лица, собиравшего подписи)

                                       ______________________

                                           (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество  уполномоченного  представителя  инициативной

группы по проведению референдума)

                                       ______________________

                                           (подпись и дата)