Приложение 3. Согласие на предоставление служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 июня 2017 г. N 534 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению
(с изменениями от 27 декабря 2011 г.,
21 мая, 16 июля 2012 г., 18 февраля 2013 г.,
13 февраля, 13 июня 2017 г.)

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                               имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

                на предоставление служебного жилого помещения

                специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из ______________ человек служебное жилое

помещение специализированного  жилищного  фонда области, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный _________________________

"__" ___________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N __________, выданный __________________________

"__" ___________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. ______________________ ________________________

         (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)