Приложение 6. Согласие на предоставление жилого помещения в специальном жилом доме для одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 июня 2017 г. N 534 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г., 18 февраля 2013 г.,
13 февраля, 13 июня 2017 г.)

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                              имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на предоставление жилого помещения

                   в специальном жилом доме для одиноких

                 престарелых специализированного жилищного

                              фонда области

Прошу предоставить мне на семью из ____________ человек жилое помещение в

специальном жилом доме для  одиноких    престарелых   специализированного

жилищного фонда области, расположенное по адресу: _______________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в специальном жилом доме.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N __________, выданный __________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. ______________________ ________________________

        (дата)             (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)