Приложение 4. Согласие на предоставление жилого помещения в общежитии специализированного жилищного области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 июня 2017 г. N 534 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г., 18 февраля 2013 г.,
13 февраля, 13 июня 2017 г.)

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                              имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

               на предоставление жилого помещения в общежитии

                   специализированного жилищного области

Прошу предоставить мне на семью из ____________ человек жилое помещение в

общежитии специализированного  жилищного  фонда области, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный _________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. ______________________ ________________________

        (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)