Приложение 2 к Порядку. Учетная карточка награжденной Государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства"

Приложение 2
к Порядку реализации закона
области "Об учреждении
государственной награды
Вологодской области -
медали "Медаль материнства"

Форма

                                           (лицевая сторона)

Дата вручения	Место вручения

                      Учетная карточка награжденной

          Государственной наградой Вологодской области - медалью

                           "Медаль материнства"

1. Фамилия
2. Имя, отчество
3. Дата рождения
4. Место рождения
5. Образование
6. Должность, место работы
7. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

                                             (оборотная сторона)

8. Вручена награда:

Вид награды (полное наименование)	государственная награда Вологодской области - медаль "Медаль материнства" ___ степени
Номер медали		Номер удостоверения

9. Единовременное вознаграждение установлено:

постановление Правительства области от                 N

Размер вознаграждения

тысяч рублей

     Подпись награжденной _______________________________________________

Правильность данных и подпись награжденной заверяю:

(должность) __________________________________________ (подпись)

М.П.                               "___" ________________________ года

10. Для отметок