Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 12 февраля 2008 г. N 229

"Приложение 2
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной
выплаты и ежемесячной доплаты к пенсии

Форма

Руководителю _____________________________________

(уполномоченный орган в сфере труда и социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ
ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии)
(ненужное зачеркнуть)

Гр. _________________________________________________________________________________

Адрес: ______________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ______________ дом _________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Согласен на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при

предоставлении полагающихся мне мер социальной поддержки в течение срока их

предоставления ______________________

                      (подпись)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (доплату к пенсии).

Категория получателя		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

                 (нужное отметить)

Получателем ЕДВ по другому основанию не являюсь (являюсь).

                                    (ненужное зачеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи _____________________________________________________________________

2) кредитную организацию N ___________________ счет N ____________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление (прекращение) ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, назначение ежемесячной денежной выплаты в других ведомствах, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда, прекращение выплаты пенсии). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___" ______________ 20__ г.                     ________________________

                                                    подпись заявителя

"___" ______________ 20__ г. N _________         ________________________

дата и номер регистрации заявления                 подпись специалиста

По электронной базе данных уполномоченного органа в сфере социальной защиты населения

и территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации получателем ЕДВ

не значится (не является с ________________)

Подпись _______________________/_____________________________________________________

                      (расшифровка подписи специалиста, осуществляющего сверку данных)"