Приложение 3 к Правилам. Основные сведения

Приложение 3
к Правилам выделения
средств из фонда непредвиденных расходов
Правительства области на финансирование
мероприятий по предупреждению, ликвидации
последствий стихийных бедствий, аварийных
и чрезвычайных ситуаций, террористических актов,
проведению неотложных аварийно-спасательных
и аварийно-восстановительных работ,
оказанию помощи пострадавшим

                                                                         Форма

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

       (производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы и

_________________________________________________________________________

жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от ________________________________________________

   (наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и прочих ЧС)

______________________

       (дата)

_________________________________________________________________________

             (хозяйство, муниципальное образование, область)

N п/п	Наименование постравшего зда- ния (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень поврежде- ния (раз- рушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характери- стика поврежде- ний	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоя- нию на _________ 20__ г. (тыс.руб.)	Сумма ущерба (тыс.руб.)	Страховое возмещение (тыс.руб.)
				Год возведения	Балансовая стоимость по состоя- нию на _________ 20__ г. (тыс.руб.)	амортиза- ция по состоянию на _________ 20__ г. (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание. Слабая степень - разрушены до 30% кровли, окна, двери.

            Средняя степень - разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы.

            В стенах имеются трещины.

            Сильная степень - разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и

            перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.

Руководитель организации

(на балансе которого

находятся объекты)       _______________  _____________  ______________

М.П.                         (дата)         (подпись)       (Ф.И.О.)

Руководитель бюро

технической

инвентаризации           _______________  _____________  ______________

М.П.                         (дата)         (подпись)       (Ф.И.О.)

Руководитель

страхового органа        _______________  _____________  ______________

М.П.                         (дата)         (подпись)       (Ф.И.О.)