Приложение к Правилам. Сведения о доходах, не подтвержденных документально

"Приложение к Правилам

Форма

СВЕДЕНИЯ
о доходах, не подтвержденных документально

Вид дохода	Место расположения объекта	Сведения об источнике дохода	Получатель дохода (Ф.И.О. заявителя или члена его семьи)	Помесячные сведения о доходах за 6 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении мер социальной поддержки
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, транспортных средств		X
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства		X
Доходы в виде наследуемых и подаренных денежных средств	X
Доходы в виде алиментов, полученных членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми)	X
Доходы в виде авторских вознаграждений	X
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации	X
Доходы в виде процентов по банковским вкладам	X
Итого	X	X	X

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю. На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна).

___________________________                _____________________________________

     (подпись заявителя)                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________"

          (дата)