Приложение к Положению. Наградной лист

Приложение к Положению о медали
"За достойное воспитание детей"

ФОРМА

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                             Вологодская область

                                            ____________________________

                                            субъект Российской Федерации

                                             Медаль "За достойное

                                             воспитание детей"

                                            ____________________________

                                            (наименование награды)

 1. Фамилия ____________________________________________________________

 имя, отчество _________________________________________________________

 2. Должность, место работы ____________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 3. Пол __________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                 (число, месяц, год)

 5. Место рождения _____________________________________________________

               (республика, край, область, округ, город, район, поселок)

 6. Образование ________________________________________________________

 (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

 _______________________________________________________________________

 7. Домашний адрес _____________________________________________________

 8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

 к награждению

 Кандидатура _____________________________________________ рекомендована

 собранием коллектива или его советом, органом местного самоуправления

 поселения _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Руководитель организации,              Председатель собрания коллектива

 органа местного самоуправления         или его совета

 ______________________________         ________________________________

 (подпись, фамилия и инициалы)            (подпись, фамилия и инициалы)

 М.П.

 "_____" _______________200__ г.

 _______________________________________________________________________

 (должность руководителя органа местного самоуправления муниципального

                             образования области)

 ___________________(подпись)                     (фамилия и инициалы)

 М.П.

 "_____" _______________200__ г.

                 Губернатор Вологодской области

 ________________________________                В.Е.Позгалев

 (подпись)                                     (фамилия и инициалы)

 М.П.      "_____" _______________200__ г.