Приложение 6. Рекомендация о нуждаемости в технических средствах реабилитации, протезировании (за исключением зубопротезирования), ортезировании

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 14 августа 2017 г. N 725 настоящее приложение дополнено приложением 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению

                                                                    Форма

Штамп медицинской организации

                             Рекомендация

          о нуждаемости в технических средствах реабилитации,

    протезировании (за исключением зубопротезирования), ортезировании

Дата выдачи _________________               Срок действия* ______________

Выдана _______________________________, дата рождения __________________,

            (Ф.И.О. гражданина)

проживающему (-ей) по адресу: __________________________________________,

о том, что он (она) состоит на "Д" учете и имеет  медицинские   показания

для  обеспечения   техническим    средством    реабилитации,   проведения

реабилитационных     мероприятий    (протезирования    (за    исключением

зубопротезирования), ортезирования):

Технические средства реабилитации	Вид технического средства реабилитации изделия**	Отметка о нуждаемости в ТСР (подпись врача)
1. Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни
2. Протезы и ортезы
3. Ортопедическая обувь

Врач                                                  (подпись)

Заведующий отделением

(председатель врачебной комиссии)                     (подпись)

Печать организации

______________________________

* Срок действия рекомендации:

на получение изделий, указанных в приложении 5 к  Положению  о  порядке и

условиях предоставления мер социальной поддержки   отдельным   категориям

граждан,    нуждающихся    в    технических    средствах    реабилитации,

реабилитационных мероприятиях и   услугах,  утвержденного  постановлением

Правительства области от 27 января 2009 года N 108   (далее - Положение),

не ограничен;

на получение изделий, не указанных в приложении 5 к Положению, составляет

6 месяцев.

** Вид (наименование) технического средства  реабилитации  указывается  в

соответствии с приложением 1 к Положению.