Приложение 4. Информация о выдаче направлений на получение изделия, проведения реабилитационного мероприятия, ремонт изделия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 февраля 2014 г. N 114 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению

(с изменениями от 16 июля 2012 г., 24 февраля 2014 г.)

                                                                    Форма

                             Информация

 о выдаче направлений на получение изделия, проведения реабилитационного

                    мероприятия, ремонт изделия

N п/п	N, дата направления	Ф.И.О. гражданина	Медицинские показания	Вид технического средства реабилитации	Реабилитационное мероприятия/ ремонт изделия

Ф.И.О. и должность ответственного лица

Департамента социальной защиты

населения области          __________________________________ ___________

Телефон _________

E-mail _________