Приложение к Порядку. Заявление

Приложение
к Порядку

Форма

                              Начальнику департамента труда и социального

                              развития Вологодской области ______________

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                         (Ф. И. О. заявителя)

                              ___________________________________________

                                         (должность заявителя)

                              Домашний адрес ____________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Данные паспорта ___________________________

                              ___________________________________________

                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              Телефон ___________________________________

                                заявление.

     В соответствии с законом области от 27 июня 2005 года  N 1303-ОЗ  "О

ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей  и

специалистов Вологодского  обкома КПСС,  Вологодского  дома политического

просвещения   и  Вологодского  университета  марксизма-ленинизма"   прошу

установить  мне  ежемесячную  доплату  к  назначенной  в  соответствии  с

федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или)

"О государственном пенсионном обеспечении  в  Российской Федерации",  или

Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении  лиц,  проходивших

военную   службу,   службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной службе, органах по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств   и   психотропных  веществ,  учреждениях  и   органах  уголовно-

исполнительной   системы,   и  их  семей"  (ненужное  зачеркнуть)  пенсии

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

                          (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Доплату прошу перечислять в организацию федеральной  почтовой  связи

или в кредитную организацию N ____________ на мой счет N ________________

_______________________________.

     Согласен  (не  согласен) (ненужное зачеркнуть) на автоматизированную

обработку  вышеперечисленных  персональных  данных при предоставлении мне

мер социальной поддержки в  форме доплаты к пенсии  в  течение  срока  ее

предоставления _______________

                  (подпись)

     При поступлении на работу, изменении  размера  пенсии,  переезде  на

новое место жительства, в  том  числе  за  пределы  Вологодской  области,

установлении дополнительного материального обеспечения в  соответствии  с

нормативными актами Российской Федерации (за исключением  дополнительного

ежемесячного   материального   обеспечения,    предусмотренного    Указом

Президента Российской Федерации от 30 марта 2005 года N 363),  пенсии  за

выслугу   лет,   устанавливаемой  федеральным  государственным  служащим,

государственным    гражданским    служащим    области,    дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, доплаты или  надбавки  к  пенсии,

предусмотренных  законодательством  области  и  актами  органов  местного

самоуправления, назначении пенсии  по  иным  федеральным  законам,  кроме

указанных выше, или нахождении в местах лишения свободы по приговору суда

обязуюсь сообщить об этом органу, выплачивающему  ежемесячную  доплату  к

пенсии.

"____" _________________ 20__ года __________________________

                                           (подпись)"