Приложение 1. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к Порядку

Форма

                                Заявление

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу возместить часть затрат в сумме (запрашиваемая субсидия) _____

_________________ рублей, связанных с уплатой первоначального лизингового

(сублизингового) платежа, и (или) по лизинговым (сублизинговым)  платежам

по договору лизинга (сублизинга) от "___" __________ 20__ г. N __________

с _______________________________________________________________________

              (наименование лизингодателя (сублизингодателя))

на ______________________________________________________________________

          (целевое назначение лизинговых (сублизинговых) платежей)

в сумме __________________________________________________________ (руб.)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

является   субъектом  малого  или  среднего  предпринимательства  (нужное

подчеркнуть);

не находится в стадии банкротства;

не является в текущем финансовом году  получателем  субсидии  по  данному

договору лизинга (сублизинга) из областного и федерального бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес

Паспортные данные (N , серия, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП)

наименование органа, выдавшего свидетельство

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые иды деятельности

Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время

Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель _______________ _____________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________20__ года

М.П.