Приложение 2. Форма N 18. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Форма N 18

                                        В отдел ЗАГСа ___________________

                                        от ______________________________

                                               фамилия, ими, отчество

                                        проживающего(ей) по адресу ______

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия ________ N ________________

                                        выдан ___________________________

                                        "___" __________ ____ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать повторное свидетельство о рождении ____________________

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

     Дата рождения "___" __________ ____ г.

     Место рождения _____________________________________________________

     Родители: отец _____________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

               мать _____________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

     Место государственной регистрации __________________________________

                                            наименование органа ЗАГСа

     Дата   государственной  регистрации  "___" __________ ____ г.,   а/з

N _______

     Документ необходим _________________________________________________

"___" __________ ____ г.                            _____________________

                                                           подпись