Приложение 7. Форма N 23. Заявление

Приложение 7
к административному регламенту

Форма N 23

                                        В отдел ЗАГСа ___________________

                                        от ______________________________

                                               фамилия, ими, отчество

                                        проживающего(ей) по адресу ______

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия ________ N ________________

                                        выдан ___________________________

                                        "___" __________ ____ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ______________________

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

     Дата смерти "___" ___________ ____ г.

     Место смерти _______________________________________________________

     Место государственной регистрации __________________________________

                                            наименование органа ЗАГСа

     Дата  государственной  регистрации  "___" ___________ ____ г.,   а/з

N _______

     Документ необходим _________________________________________________

"___" __________ ____ г.                            _____________________

                                                           подпись