Приложение 4. Форма N 20. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту

Форма N 20

                                        В отдел ЗАГСа ___________________

                                        от ______________________________

                                               фамилия, ими, отчество

                                        проживающего(ей) по адресу ______

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия ________ N ________________

                                        выдан ___________________________

                                        "___" __________ ____ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать повторное  свидетельство  об  усыновлении  (удочерении)

_________________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество ребенка

     Усыновители (усыновитель): _________________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                _________________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

     После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:

     фамилия _______________, имя ______________, отчество ______________

     Место государственной регистрации __________________________________

                                            наименование органа ЗАГСа

     Дата  государственной  регистрации   "___" __________ ____ г.,   а/з

N _______

     Документ необходим _________________________________________________

"___" __________ ____ г.                            _____________________

                                                           подпись