Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 18 июля 2011 г. N 845

"Приложение 5

к Положению

Форма

                               Первому заместителю Губернатора области,

                               начальнику Департамента развития

                               муниципальных образований области

                               от гражданина (ки) _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении жилого помещения в общежитии

                  специализированного жилищного области

     Прошу предоставить мне на семью из _______ человек жилое помещение в

общежитии специализированного  жилищного  фонда области, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N _______________, выданный _______

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N _______________, выданный _______

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N _______________, выданный _______

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

_________________________________________________ "__"___________ ____ г.

     Настоящим  даю  свое  согласие  Департаменту  развития муниципальных

образований  области,  расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена,

д.  27,  на  обработку указанных в заявлении персональных данных, включая

сбор,    систематизацию,    накопление,    автоматизированную  обработку,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование, передачу по

запросу,  обезличивание,  блокирование  и уничтожение, для предоставления

жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда области.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва  мною  путем  направления  в  Департамент  развития  муниципальных

образований    области   письменного  сообщения  об  указанном  отзыве  в

произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__"___________ 20__г.  ___________________   ______________________

              дата            подпись заявителя     расшифровка подписи".