Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 18 июля 2011 г. N 830

"Приложение 1

Утверждено
постановлением
Правительства Вологодской области
от 19 августа 2005 г. N 932

Форма

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) ___________________________

                            ____________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                Заявление

      о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договорам социального найма

     Прошу принять меня, _______________________________________________,

паспорт: серия _________ N _____________ , выданный, ____________________

_____________________________________________ "___"___________ ______ г.,

на учет  граждан, нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного

фонда, предоставляемых по договору социального найма.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N _______________, выданный _______

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N _______________, выданный _______

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N _______________, выданный _______

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

________________________________________________ "__"___________ ____ г.,

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

_________________________________________________ "__"___________ ____ г.

     2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент   подачи

заявления:

     адрес: _____________________________________________________________

     краткая характеристика занимаемого помещения: ______________________

_________________________________________________________________________

       (отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)

     условия проживания: ________________________________________________

                                (по договору найма, поднайма и пр.)

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о наличии  на  территории  Российской  Федерации   жилых

помещений на праве собственности одного или нескольких членов семьи   или

предоставленных им по договору найма (кто имеет, краткая характеристика и

адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями принятия на учет,  перерегистрации  и  снятия  с   учета

граждан, нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного   фонда,

предоставляемых по договору социального найма, ознакомлен(а) и   обязуюсь

их выполнять.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаем.

Согласны с тем, что достоверность  представленных  сведений  может   быть

проверена.

"___"_____________ 20__ г.           Подписи заявителя и совершеннолетних

                                      членов семьи, указанных в заявлении

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                                       ".