Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 2 сентября 2011 г. N 1072

"Приложение 1

к Положению

Образец

                                      Губернатору Вологодской области

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      дата рождения _____________________

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи, орган,

                                               выдавший документ)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран труда Вологодской области" и

выдать удостоверение. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___"_____________ 201___г.

  (дата подачи заявления)

Подпись заявителя                                   _____________________

"___"_____________ 201___г.

  (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра                        _____________________"