Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Губернатора Вологодской области
от 5 сентября 2011 г. N 476

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     дата рождения ______________________

                                     документ, удостоверяющий личность,

                                     ____________________________________

                                      (серия, номер, дата выдачи, орган,

                                              выдавший документ)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать удостоверение ветерана боевых действий.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"___"_____________ 201___г.

  (дата подачи заявления)

Подпись заявителя                                   _____________________

"___"_____________ 201___г.

  (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра                        _____________________"