Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 2 сентября 2011 г. N 1061

"Приложение

к Порядку

Образец

                               Руководителю _____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                                Заявление

             о предоставлении ежемесячной надбавки к пенсии

     Гражданин(ка) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: раб. ____________________, дом. __________________________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     В  соответствии с законом области от 2 апреля 2001 года N 670-ОЗ "Об

установлении  надбавки к пенсии пенсионерам, удостоенным почетных званий"

прошу назначить мне ежемесячную надбавку к пенсии в связи с   присвоением

почетного звания _______________________________________________________.

                             (наименование почетного звания)

     Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) кредитную организацию ________________________________________________

счет N __________________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной надбавки к пенсии, о наступлении указанных обстоятельств.

"___"______________ 201__ г.                        _____________________

                                                      подпись заявителя

"___"______________ 201__ г. N _______              _____________________

  дата и номер регистрации заявления                 подпись специалиста

     По электронной базе  данных  используемого  программного   комплекса

получателем постоянной социальной выплаты за счет средств областного   (и

местного -  при  наличии таких сведений) бюджета не значится (не является

с __________________) (нужное подчеркнуть).

        (дата)

Подпись __________________/_____________________________________________/

                                 (расшифровка подписи специалиста,

                                   осуществившего сверку данных)"