Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 2 сентября 2011 г. N 1061

"Приложение

к Порядку
назначения и выплаты доплаты к
пенсии лицам, замещавшим должности
глав администраций районов области,
городов Вологды и Череповца

Образец

                          Кому: начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                               __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         начальника Департамента)

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                                          (должность заявителя)

                               Паспорт: ___________ N ___________________

                                          (серия)

                               __________________________________________

                                  (кем выдан)            (дата выдачи)

                               __________________________________________

                                            (дата рождения)

                               Домашний адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                                Заявление

     В соответствии с законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ "О

доплате к пенсии лицам, замещавшим должности глав администраций   районов

области, городов Вологды и Череповца" (с последующими изменениями) прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или)

"О государственном пенсионном обеспечении в  Российской  Федерации"   или

Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц,   проходивших

военную  службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,    Государственной

противопожарной службе, органах по контролю  за  оборотом   наркотических

средств   и    психотропных    веществ,             учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                              (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Доплату  к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию на мой счет N

_______________________________________________________________ (20 цифр)

в кредитной организации ________________________________________________.

     При поступлении на работу, изменении размера пенсии в индивидуальном

порядке, переезде за пределы Вологодской  области  на  постоянное   место

жительства, установлении доплаты к пенсии либо иной постоянной социальной

выплаты,  предусмотренной  федеральным,  областным     законодательством,

нормативными  актами  органов  местного  самоуправления     муниципальных

образований области, назначении пенсии по иным федеральным законам, кроме

законов "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О   государственном

пенсионном обеспечении в Российской  Федерации"  или  Закона   Российской

Федерации "О пенсионном обеспечении  лиц,  проходивших  военную   службу,

службу в органах внутренних дел, Государственной  противопожарной службе,

органах по контролю за оборотом  наркотических  средств  и   психотропных

веществ,  учреждениях и органах  уголовно-исполнительной  системы,  и  их

семей", или нахождении  в  местах  лишения  свободы  по    приговору суда

обязуюсь сообщить об этом органу, выплачивающему ежемесячную  доплату   к

пенсии.

"___"______________ 20__ года                  _______________ (подпись)"