Приложение к Правилам. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение
к Правилам

Примерная форма

                                 Начальнику _____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                                Заявление

               о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. _________________________ дом. ___________________________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в связи  с  присвоением

звания  "Почетный  донор  России",  "Почетный  донор СССР".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ____________________________________________________

2) кредитную организацию N ______________________________________________

                    счет N ______________________________________________

Согласен  на  автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных

данных при предоставлении мне мер социальной  поддержки в форме ежегодной

денежной выплаты в течение срока их предоставления ______________________

                                                          (подпись)

"___"____________20__г.                    ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

                              Обязательство

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение ежегодной выплаты в связи с выездом  за  пределы  Вологодской

области.

Мне известно, что излишне выплаченные суммы  ежегодной  денежной  выплаты

должны быть мной возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___"____________20__г. N ________         ______________________________

дата и номер регистрации заявления               подпись специалиста