Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 6 июня 2011 г. N 653

"Приложение 1

к порядку

Образец

                                    Начальнику __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении ежемесячного социального пособия

Гражданин(ка) ___________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб.________________ дом. __________________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить ежемесячное социальное пособие  в  соответствии с законом

области  от 26 сентября  2008 года N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном  социальном

пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение

методом диализа".

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи _______________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N __________________________________________________________________

Обязуюсь  сообщить в  уполномоченный  орган  в  сфере  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

пособия (выезд на постоянное  место  жительства  за  пределы  Вологодской

области, прекращение лечения методом диализа).

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_______________________________________________________________ ________,

      (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту труда  и  социального  развития  области,  расположенному по

адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на   обработку  моих

персональных  данных  в  целях  предоставления  ежемесячного  социального

пособия в соответствии  с  законом  области  от  26  сентября  2008  года

N 1833-ОЗ.

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя: обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в том числе передачу в  департамент труда

и   социального   развития   области),    обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

Обработка   персональных  данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без  использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента подачи заявления  о  назначении ежемесячного

пособия до моего письменного отзыва данного согласия.

"_____" _________ 200___ г. ___________________

                           (подпись заявителя)

"_____" _________ 200___ г. N _______ регистрации ______________________"