Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

Правительства области

от 6 июня 2011 г. N 653

"Приложение 2

к порядку

Образец

                                 Начальнику _____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выплате ежемесячного социального пособия по новому месту

                  жительства в пределах Вологодской области

Гражданин (ка) __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб.________________ дом. _________________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу с "___" __________ 20__ г. выплачивать  мне  ежемесячное социальное

пособие, назначенное в соответствии с законом области от 26 сентября 2008

года N 1833-ОЗ "О ежемесячном  социальном  пособии  лицам  с  хронической

почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа", по новому

месту жительства: _______________________________________________________

Ранее проживал (а) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Получал (а) ежемесячное пособие с "___" ____________ 20__ г.

По новому месту жительства выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи _______________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N __________________________________________________________________

Даю согласие операторам персональных данных

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

______________________________________________ _________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту труда  и  социального  развития  области,  расположенному по

адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,   д.  9,  на  обработку  моих

персональных данных  в  целях  предоставления   ежемесячного  социального

пособия  в  соответствии  с  законом  области  от  26  сентября 2008 года

N 1833-ОЗ.

Персональные данные, в  отношении  которых  дается   настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в том числе передачу в  департамент труда

и   социального   развития   области),    обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

Обработка персональных  данных:   автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования  средств автоматизации.

Согласие действует  с  момента подачи заявления о назначении ежемесячного

пособия до моего письменного отзыва данного согласия.

"_____" _________ 200__ г. ___________________

                          (подпись заявителя)

"_____" _________ 200__ г. N ________ регистрации ______________________"